3.1　适应证。

①严重的、广泛的和(或)结节性、囊肿性痤疮。临床研究证明,异维A酸治疗重度痤疮效果显著,如王伟华用异维A酸治疗结节囊肿性痤疮,12周时有效率达73.47%(/)。陈艺明等观察口服异维A酸胶丸的重度痤疮患者42例,8周后治愈率和有效率分别为69.0%和92.9%[7]。

②中度痤疮常规治疗效果欠佳者。异维A酸可用于治疗长期口服或局部治疗(如口服有效抗生素加外用药治疗用3个月)不敏感的中度痤疮患者。

③痤疮虽属轻度但继发明显心理问题、严重抑郁怕毁容者,常规治疗无效后,应考虑异维A酸治疗。

④有严重瘢痕倾向或痤疮发病范围较广(包括颜面和躯干部)的患者,可防止痤疮造成永久性毁容。

⑤特殊类型的痤疮如暴发性痤疮、革兰阴性毛囊炎、面部脓皮病、聚合性痤疮等。

3.2　用法用量　

一般建议开始剂量为0.5mg/(kg·d),分2次口服。治疗2～4周后可根据临床效果及不良反应酌情调整剂量。6～8周为1个疗程。

剂量为0.5～1.0mg/(kg·d)时疗效好而不良反应少,且复发率低。此量应用6周时,皮肤损害一般可消失1/3,12～16周时皮损可减少80%～90%。

剂量为1.0mg/(kg·d),连服3～4个月,可获较长缓解期。另外,！！关于累计剂量,有研究表明,异维A酸累积剂量若小于～mg/kg者,复发率高达82%！！！,因此建议对疗效不佳者应适当延长疗程,增加累积剂量,确保效果,并减低复发率。

长期小剂量治疗用药量不以体重为依据,而是控制在10～15mg/d,疗程为1年。有研究表明,剂量在5～10mg/d时,足以维持有效皮脂抑制作用,而有效预防痤疮的复发。病情不同、病变部位不同,用量亦有区别。如结节囊肿性痤疮者往往需要用到2.0mg/(kg·d)才能达到理想的效果。伴有躯干受累的患者,一般均较顽固,可根据身体耐受情况适当增加剂量到1～2mg/(kg·d)。未成年痤疮患者,尽量不采用口服异维A酸治疗。如确有必要,为了减轻不良反应,青少年建议选用小剂量较长期应用,如异维酸用0.3～0.5/(kg·d),连续应用6～12个月[8]。

对轻度到中度痤疮患者还可采用间歇冲击疗法治疗,该方法可减少用药量,有利于减轻不良反应,如宋晓静[9]观察中、重度痤疮患者连续给药组(A组)与间断给药组(B组)各90例。A组用20～30mg/d,连用4周后改为10～20mg/d,连用4周。B组连服4天,停3天,剂量同A组,疗程均为8周。A组与B组有效率分别为95.5%与86.60%,两组痊愈率、显效率及有效率比较差异无显著性,而治疗期间发生的不良反应B组远比A组少,提示临床上对连续疗法无法耐受的患者可尝试间断给药疗法。

对成人痤疮采用间歇性异维A酸治疗(每4周给药1周)共6个月可预防复发。也可采用下述方案:0.5mg/(kg·d)治疗1周,每月用药1周,连用6个月。经临床评价,其治愈率可达88%,但在停药1年后39%病情较重的患者有复发。

鉴于异维A酸的不良反应,不断有人尝试其新的用法:以异维A酸人均剂量为20mg/d[约0.3～0.4mg/(kg·d)]治疗中度痤疮患者例,疗程6个月,疗程结束时,有效率达93.7%,4.2%的患者血脂水平升高,4.8%的患者肝功检查异常,仅1例患者因实验室检查异常而中断治疗。4年随访期间复发率仅为4.9%,故认为,小剂量异维A酸(20mg/d)6个月疗程治疗中度痤疮疗效好,严重不良反应少。

确保疗效及停药后得到长期缓解和减少复发,合理的剂量和足够的疗程是关键。异维A酸治疗痤疮的口服剂量为0.5～1.0mg/(kg·d),大多数治疗中心起始量为0.5mg/(kg·d),然后逐渐或迅速增加至1.0mg(kg·d)。所有专家均认为累积剂量是影响远期疗效的主要因素。当累积剂量达～mg/kg,即疗程达16～30周时,可达到最佳疗效。每日剂量与复发率具有相关性,每日剂量较高的患者,70%～80%可得到长期缓解,而每日剂量低于0.5mg/kg者,复发率明显升高。与之相比较,国内医生用量较保守,无论是日用量还是总用量显然偏少。大多数接受异维酸口服治疗的患者不需局部使用治疗痤疮制剂。经本剂治疗后复发病例可重复1个疗程。复发患者的治疗剂量与初发患者相同。在取得良好疗效而在停药后,建议继续外用维A酸类维持治疗,以防复发。

3.3　起效规律及临床效果　

异维A酸治疗痤疮不但疗效显著,且与其他药物比较,起效较快。据张佳梅等观察[10],服用异维A酸20～30mg/d,中度痤疮患者大多数在服药后5～10天开始起效,而重度痤疮患者多数起效时间相对较长,约需10～17天。严丽华等[11]以口服异维A酸胶丸20～30mg/d治疗各型痤疮例,治愈率和总有效率分别为44.46%和96.51%,大部分病例于服药后1～2周见效,小部分在6～8周见效。黄跃深等[12]治疗痤疮患者34例,20mg,每日2次,4周后改为10mg,每日3次,8周,共治疗12周。疗程结束时治愈率和有效率分别为87.5%、96.9%,并观察到治疗多于第2周开始见效,见效的指征为油脂分泌减少,炎症开始消退,至第6周明显见效,随着疗程的增加,治愈率和有效率不断升高,8～12周获得满意的疗效。冯素英等[13]发现,炎症性皮损的消退较快,脓疱较丘疹、结节消退快,面部较躯干部的皮损消退快。在重度痤疮患者中,用0.5～1mg/(kg·d),一般在8周内显效,比较0.5mg/(kg·d)和1mg/(kg·d)的疗效时发现,两种剂量在开始治疗时疗效相似,但量小者病情易复发。然而1mg/(kg·d)有较明显的不良反应,因此对较轻的患者,0.5mg/(kg·d)的用量为佳,是否持续治疗,需在完成治疗后间隔8周再决定,因为部分患者即使在停药2个月后,病情仍在好转。通过该方法治疗,还有助于防止细菌耐药性的产生。因此,有适应证的痤疮患者口服异维A酸治疗宜早不宜晚。英国例各型痤疮患者口服异维A酸的费用大约只有口服抗生素及外用药等治疗3年所需费用总和的60%。

在异维酸治疗过程中,约6%的病人在最初1～2个月内痤疮会加重,需事先向病人说明,以免因此中断治疗,必要时加用泼尼松2～3周。此时继续用药症状可获改善。口服异维A酸疗程需要3～4个月方能见到明显的效果,应嘱患者避免短时间内效果欠佳而停药。这两点也是取得疗效的重要方面。