引言

口服异维A酸（13-顺式视黄酸）可有效治疗重度结节性痤疮，不过此药有致畸等多种不良反应，用药时需谨慎评估。本文主要讨论口服异维A酸治疗痤疮的有效性及安全性。

一、作用机制

口服异维A酸可直接针对痤疮发生的致病因素而起作用。治疗可收缩皮脂腺、明显减弱皮脂分泌，皮脂减少可抑制皮脂依赖性细菌（即痤疮丙酸杆菌），后者是寻常痤疮炎症的关键促进因素。异维A酸同时可促进角质形成细胞分化、促进脱屑正常化，据此可抑制粉刺形成。

二、临床应用

美国FDA批准异维A酸用于重度、难治性、结节性痤疮（图1、2），这类痤疮定义为“对系统性抗生素等常规治疗无反应、有多发炎性结节（直径5mm）的痤疮”。

图1.重度痤疮

图2.异维A酸治疗重度痤疮前后对比

同时，临床医生也会考虑给下列患者进行口服异维A酸治疗：

●治疗抵抗的痤疮

●瘢痕性痤疮

●有明显精神压力的痤疮

●暴发性痤疮

●寻常痤疮患者出现抗生素诱发的革兰阴性毛囊炎

三、给药方法

治疗首月以0.5mg/kg/d开始治疗，随后增加至1mg/kg/d，每日分1-2次口服。总累积治疗剂量为-mg/kg，通常治疗4-6月，平均20周左右。可以直接停药，无需逐渐减量。不过也有一些证据显示较低口服剂量同样可能有效。推荐进餐（特别是高脂饮食）时服药，这会增加异维A酸吸收度。

异维A酸初始治疗时可能加重痤疮，首月初始治疗剂量0.5mg/kg/d或可降低此风险。早期的加重在治疗后期通常会减轻，对于暴发性痤疮等严重的炎症性痤疮，病情加重会更剧烈。少数病例可能出现结节溃烂或形成肉芽组织，对此应当暂时停药。有时在异维A酸治疗前会系统使用糖皮质激素（0.5-1mg/kg/d）治疗1-2周以防止痤疮突然加重。

四、治疗反应

口服异维A酸被认为是唯一可永久改变痤疮自然进程的药物。大多数患者在治疗1个疗程后可获得长期改善。停药后改善作用仍可能持续数月，若要重新治疗，至少需要间隔5月。

有数据显示，96%的复发发生在停药后的3年内，复发率最高的是总累积剂量低于mg/kg的人群。有研究显示，总累积剂量低于mg/kg的痤疮患者复发率高达82%，而高于mg/kg的患者，复发率仅为20%。另外，年龄低于16岁的服药人群复发风险也较高。

尽管异维A酸单药治疗反应较高，但仅有部分患者能真正治愈。一项病例系列研究发现，有39%患者治愈，其余61%患者仍需外用药、外用药加口服药或增加异维A酸的疗程。另外，异维A酸第2疗程的治疗反应率与第1疗程相似。

（一）低剂量异维A酸

低剂量异维A酸（低于0.5mg/kg/d）可能对部分痤疮患者有效。有单盲随机试验显示，与0.5-0.7mg/kg/d的高剂量组相比，0.2-0.4mg/kg/d的低剂量组治疗中度痤疮患者的临床改善率和1年后的复发率相当，而不良反应发生率更少。不过尚无高质量证据评估低剂量异维A酸治疗重度痤疮的疗效及安全性。

（二）高剂量异维A酸

有证据表明高剂量异维A酸可降低重度痤疮患者的复发风险。研究发现，对于累积剂量≥mg/kg的患者，停药1年后的复发率为26.9%，明显低于低剂量组的47.4%。总体来看，高剂量异维A酸耐受性良好。在高剂量组中，维A酸类皮炎是唯一发生率显著增高的不良反应，达53.8%。

五、安全性

异维A酸可能有严重或限制其使用的不良反应，例如致畸性、皮肤黏膜不良反应、肌痛、高脂血症、肝肾不良反应及假性脑瘤等。

（一）致畸性

异维A酸具有致畸性，可致自然流产和严重危及生命的先天畸形。胎儿异常通常与男性服用异维A酸无关。早在年，美国FDA就启动了异维A酸风险管理计划，这项称之为iPLEDGE的计划旨在预防妇女孕期使用异维A酸。该计划要求异维A酸流通和使用的各个环节——批发商、医生、药店、患者均要在iPLEDGE系统中登记。在获得女性孕检阴性的结果后才能为患者处方或发售该药物。

（二）皮肤黏膜不良反应

异维A酸的皮肤黏膜不良反应包括唇炎（图3）、皮肤和黏膜干燥、鼻衄、脱屑、光敏感和瘙痒，且呈剂量依赖性。唇炎常常较为明显，需要频繁使用局部润肤剂。患者出现睑板腺功能障碍相关眼部症状的风险也会增加。偶可出现甲状腺炎、化脓性肉芽肿、暂时性弥漫性脱发、指甲变软、甲沟炎（图4）等。治疗期间可能出现皮肤脆性增加和皮肤萎缩，故应避免皮肤磨削、激光治疗或化学剥脱等治疗。

图3.唇炎

图4.甲沟炎

（三）其他不良反应

异维A酸还与多种其他副作用有关……

六、监测和停药

治疗前应查肝功能、空腹甘油三酯和胆固醇。异维A酸的产品信息建议每周或每两周检查一次空腹血脂，直到脂质反应稳定为止。

然而，对于无糖尿病或血脂异常的健康年轻人，医生并未检查这么频繁。有学者指出……

停止治疗的适应证包括：严重的高甘油三酯血症（例如，高于mg/dL或9mmol/L）……

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