第二节 皮肤性病的诊断
皮肤性病的诊断也与其他临床学科一样，也必须在系统的病史搜集、全面的体格检查及必要的实验室检查的基础上进行综合分析，才能做出正确的诊断。
一、病史询问病史时应仔细耐心，态度和蔼。病史包括如下内容。
（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、种族、职业及婚姻等。
（二）主诉主诉即患者就诊的主要原因，包括发病部位、性质、自觉症状及病期。
（三）现病史1.可能的病因或诱因，如食物、药物、接触物或感染等。
2.初发皮损的部位、形态、类型、大小、数目及发生的次序，进展速度和演变情况等。
.全身和局部的自觉症状及其程度。
4.病情与季节、气候、饮食、环境、职业、生理变化及精神状态等有无关系。
5.诊治经过、疗效及不良反应等。
6.结合中医内容进行问诊。
（四）既往史既往史是指患者曾患过何种疾病，尤其是和现有的皮肤病、性病有关的疾病；有无各系统疾病，其治疗、疗效及不良反应等情况。
（五）过敏史过敏史是指有无食物、药物、化学物品及对动植物等过敏史。
（六）个人史个人史包括出生地与长期居住地、生活及饮食习惯、烟酒嗜好、职业、婚姻情况与月经、妊娠和生育史、不洁性交史、疫区疫源接触史及涉外婚姻史等。
（七）家族史家族史是指家族中有无类似或相关的疾患，有无近亲结婚及传染病疾患的患者。
二、体格检查（一）全身检查有的皮肤病、性病常伴有内脏或全身性疾患，有的皮肤病是全身性疾患的外在表现，故应注意有无全身症状。全身系统检查要求基本同内科检查。
（二）皮肤黏膜检查为了准确地反映皮损，进行皮肤黏膜检查时应注意如下事项：①光线应充足，最好在自然光下进行，因为人工光线或强烈的日光均可影响皮损的观察效果；②诊室温度适宜，过冷或过热均可影响皮损的颜色及性状。检查皮损时，除检查患者主诉部位及有关部位外，还需对全身皮肤、黏膜或指（趾）甲、毛发等皮肤附属器进行全面检查（图4-7），并注意从不同角度和距离进行观察。检查皮损时常需视诊与触诊并用，必要时可借助放大镜、皮肤镜等仪器来观察皮损。
图4-7 全身各部位常见皮肤性病
左：1.头部：脂溢性皮炎、斑秃等；2.颈部：慢性单纯性苔藓、毛囊炎等；.肩部：脂溢性皮炎、痈等；4.躯干：带状疱疹等；5.臀部：股癣、湿疹、结节性红斑等；6.腿部：静脉曲张、体股癣、湿疹、结节性红斑等；7.足底：足癣、胼胝、鸡眼、疣等右：1.头部：脂溢性皮炎、银屑病、头癣、斑秃、普秃、湿疹等；2.面部：痤疮、扁平疣、雀斑、黄褐斑、红斑狼疮、玫瑰痤疮等；.唇：单纯疱疹、固定型药疹、血管性水肿等；4.颈部：慢性单纯性苔藓、接触性皮炎、疖等；5.乳房：间擦疹、湿疹、Paget病等；6.腋窝：臭汗症、多汗症、疥疮、脂溢性皮炎等；7.躯干：花斑糠疹、玫瑰糠疹、银屑病、带状疱疹、药疹等；8.前臂和手：湿疹、汗疱疹、接触性皮炎、手癣、冻疮等；9.腹股沟：股癣、湿疹、疥疮等；10.生殖器：疥疮、阴虱、固定型药疹、各种性传播疾病等；11.下肢：湿疹、结节性红斑、硬红斑；12.足背：疣、足癣、湿疹等
1.视诊
（1）部位和分布皮损的部位与分布常是诊断皮肤性病的重要依据之一，在检查时要特别注意此点。皮损是全身性、泛发性还是局限性；是对称性，双侧性还是单侧性；是伸侧、屈侧或间擦部位，还是多汗、多皮脂或是皮肤黏膜交界部位；是暴露部位还是遮盖部位；是否沿神经、血管及淋巴管分布等。
（2）性质皮损是原发损害还是继发损害；是一种皮疹还是多种皮疹同时存在；并注意新旧皮损的发展过程。
（）排列皮疹的排列是散在或群集，孤立或融合；是否呈带状、线状、环状、多环状排列等。
（4）形状皮疹呈圆形、椭圆形、环形、多角形、弧形、地图形、半球形、纺锤形、条形或不规则形等。
（5）颜色皮疹是正常肤色或呈红、黄、蓝、白、褐、紫、黑色等；还应注意其色调，如淡红、鲜红、紫红或银白、灰白及灰黑色等。
（6）大小及数目皮损大小可用直径多少厘米、多少毫米来表示，或用实物来对比描述，如针尖、粟粒、绿豆、黄豆、鸡蛋或手掌大小等。皮损为单个或多发，数目少时最好以具体数字标明，数目多时，可用较多或甚多等来说明。
（7）表面与基底如表面扁平、光滑、粗糙、隆起或凹陷；或呈乳头状、菜花状、脐窝状等；基底的宽窄，是否有蒂等。
（8）边缘与界限清楚或模糊，整齐或不规则等。
（9）其他如水疱是张力性或松弛性，疱壁厚薄及是否易破，疱液是澄清、混浊或血性等。
2.触诊
（1）皮损的硬度、深浅；有无波动感或弹性感；有无浸润增厚、萎缩变薄等。
（2）皮损与周围组织的关系，即与周围组织是否有粘连、活动或固定。
（）皮损有无压痛、触痛；感觉过敏或减弱；皮损压之是否退色。
（4）皮损局部温度有无增高或降低。
（5）皮损附近淋巴结有无肿大、触痛及粘连。
三、其他临床检查（一）皮肤划痕征采用尖圆钝器划压皮肤后，如果局部有索条状风团出现，即为皮肤划痕征阳性（图4-8）。反应过程可出现三联反应：①划后15秒在划过处发生红色线条（多为真皮肥大细胞释放组胺使毛细血管扩张所致）。②16~45秒可在红色线条两侧出现红晕（为轴索反应致使小动脉扩张引起）。③划后1~分钟在划处发生条状风团（系组胺引起水肿所致）。出现三联反应者为皮肤划痕征阳性，可见于某些荨麻疹及皮肤划痕症病人。
图4-8 皮肤划痕征
图4-9 Auspitz征
（二）玻片压诊将玻片施以适当压力于皮疹上10~20秒时，观察皮损变化。如炎症性红斑、鲜红斑痣及毛细血管扩张等受压后，即可退色；色素沉着斑、出血斑压之不退色；寻常狼疮可在压力下呈特有的苹果酱色。
（三）鳞屑刮除该方法可用以了解皮损的表面性质，如花斑糠疹轻刮后可出现糠秕样鳞屑，寻常型银屑病刮除鳞屑后可出现特征性薄膜现象和点状出血（Auspitz征）（图4-9）。
（四）棘层细胞松解征棘层细胞松解征（Nikolsky’ssign）又称尼氏征。可有4种阳性表现：①手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；②手指轻压疱顶，疱液向四周移动，水疱范围扩大；③稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；④牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离。尼氏征阳性见于天疱疮及大疱性表皮松解型药疹。
（五）滤过紫外线检查滤过紫外线检查（Wood灯检查）即用通过含氧化镍的石英玻璃过滤后所获得的长波紫外线，对某些皮肤病的皮疹或病灶作检查，有助于某些疾病的诊断。如黄癣呈黯绿色荧光；白癣为亮绿色荧光；红癣呈珊瑚红色荧光；尿卟啉症呈淡红色或橘红色荧光；鳞状细胞癌为鲜红色荧光；而基底细胞癌则不发生荧光。
（六）醋酸白试验人类乳头瘤病毒感染的上皮细胞与正常细胞不同，能被冰醋酸致白。以棉签清除皮损表面分泌物后，外用5%冰醋酸2~5分钟后观察，皮损变为白色、周围正常组织不变色为阳性（图4-40，图4-41，图略）。
四、实验室检查（一）真菌检查真菌检查对皮肤真菌病的诊断具有重要意义。常用的有直接镜检和真菌培养。
1.标本的采集 浅部真菌病常采集鳞屑、菌痂、毛发和甲屑等标本。取材时应选择未治疗和病灶边缘的新损害。病甲应先刮除甲板表层及游离缘的病变组织，然后取其深层的甲屑。深部真菌病，根据病情采取脓液、痰、尿、粪、口腔和阴道分泌物及各种穿刺液、病变组织等，应以无菌操作方法采取标本。
2.直接镜检 取标本置于载玻片上，通常滴1~2滴10%氢氧化钾溶液以溶解角质，盖上盖玻片，在酒精灯火焰上稍加热以溶解角质后，轻轻加压盖玻片使标本透明即可镜检。可用于检查有无菌丝或孢子，但不能确定菌种。有些标本（如脑脊液检查隐球菌）需滴一滴印度墨水使之混匀后加盖玻片再镜检。某些深部真菌病需用革兰、瑞特或吉姆萨等染色后镜检（图4-42）。如一次检查为阴性，可重复检查，必要时作真菌培养。
.真菌培养 主要用于确定菌种，也可提高真菌检出率。标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，置室温或7℃培养1~周，必要时可行玻片小培养协助鉴定。菌种鉴定常根据菌落的形态及显微镜下形态判断，对某些真菌，有时尚需配合其他鉴别培养基、生化反应或分子生物学方法确定菌种（图4-4）。
（二）皮肤试验1.斑贴试验（patchtest） 是根据受试物的性质配制适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物作为试剂，以适当的方法将其贴于皮肤，一定时间后观察机体是否对其产生变态反应。斑贴试验是临床用于检测IV型变态反应的主要方法。
适应证：接触性皮炎、职业性皮炎、手部湿疹、化妆品皮炎等。
方法：将受试物置于铝制小室斑试器，贴于背部脊柱两侧或前臂屈侧的健康皮肤。每次试验时应设对照。
图4-42 真菌直接涂片（见菌丝及孢子）
图4-4 真菌培养
结果判定：一般在48小时去除斑贴，间隔0分钟观察结果，视情况可在72小时或96小时后观察。受试部位无反应为阴性（-）；有淡红斑为可疑反应（±）；轻度红斑、浸润及少量丘疹为阳性反应（+）；水肿性红斑、丘疹或水疱为强阳性反应（++）；显著红肿或浸润、聚合性水疱或大疱为超强阳性反应（+++）；对照有皮损或激惹反应为刺激性反应（IR）（图4-44）。
临床意义：阳性反应表示患者对试验物过敏，但应排除原发性刺激或其他因素所致的假阳性反应，但后者一旦将试验物去除后，皮肤反应可很快消失，而过敏所致者除去试验物后24~48小时内，皮肤反应往往可增强而不是减弱。阴性反应则表示患者对试验物无敏感性。此外，假阴性反应可能与试剂浓度低、斑试物质与皮肤接触时间太短等因素有关。
注意事项：①不宜在皮肤病急性发作期间进行试验，不宜用高浓度的原发性刺激物测试；②受试前至少1周及受试期间避免使用糖皮质激素或免疫抑制剂，受试前天和受试期间避免使用抗组胺类药物，以免出现假阴性；③受试期间避免沐浴淋湿斑贴、避免过度牵拉斑贴部位或过度体力活动；④可疑反应可重复试验；⑤在受试期间发生全身过敏反应如荨麻疹、哮喘等或局部炎症医院就诊，必要时终止试验。
图4-44 斑贴试验
2.点刺试验（skinpuncturetest）及划破试验（scratchtest）
适应证：荨麻疹、特应性皮炎、药疹等多种与速发型变态反应相关的过敏性疾病。以往用划破试验，现渐被点刺试验取代。
方法：一般选择前臂屈侧为受试部位，局部清洁消毒。消毒后待2分钟使皮肤血流恢复正常，按说明书滴试液及点刺，5~10分钟后拭去试液，20~0分钟后观察试验结果。
结果判定：皮肤反应强度与组胺（阳性对照）相似为阳性（+++），较强为（++++），较弱则相应标为（++）及（+）；与生理盐水（阴性对照）相同为（-）。
注意事项：①宜在基本无临床表现时进行；②应设生理盐水及组胺液做阴性及阳性对照；③结果为阴性时，应继续观察~4天，如必要，~4周后重复试验；④有过敏性休克史者禁用；⑤受试前48小时应停用抗组胺类药物；⑥妊娠期尽量避免检查。
.皮内试验（intracutaneoustest） 可用于测试速发型变态反应或迟发型变态反应，是目前最常用于药物速发型变态反应的方法。
方法及意义：一般先以低稀释度的试剂开始，用0.1mL的稀释液在前臂屈侧皮内注射。通常于0分钟内出现反应，如出现风团及红晕为即刻反应阳性；6~48小时后才出现反应并有浸润性结节，为迟发型反应阳性，通常24小时达最高峰，亦有更长时间后开始出现阳性反应，如麻风菌素的迟发反应可达21天。如为阴性而仍有可疑时，可增强试验物浓度重复试验。
注意事项：对试验物高度敏感或曾有过严重反应者，不宜做此试验，因其危险性较划破试验更大。试验前应准备好抢救过敏性休克的各种治疗措施，试验后0分钟内严密观察全身反应，特别注意过敏性休克的发生。
（三）蠕形螨、疥螨和阴虱检查1.蠕形螨检査
（1）挤刮法选取鼻沟、颊部及颧部等部位，用刮刀或手挤压，将挤出物置于玻片上，滴一滴生理盐水，盖上盖玻片并轻轻压平，镜检有无蠕形螨（图4-45）。
（2）透明胶带法将透明胶带贴于上述部位，数小时或过夜后，取下胶带贴于载玻片上镜检。
图4-45 蠕形螨
2.疥螨的检査 选择指缝、手腕的屈侧等处未经搔抓的丘疱疹、水疱或隧道，用消毒针头挑出隧道盲端灰白色小点置玻片上，或用蘸上矿物油的消毒手术刀轻刮皮损6~7次，取附着物移至玻片上，滴一滴生理盐水后镜检（图4-46）。
图4-46 疥虫
图4-47 阴虱
.阴虱的检査 用剪刀剪下附有阴虱或虫卵的阴毛，75%乙醇溶液或5%~10%甲醛溶液固定后置于玻片上，滴一滴10%氢氧化钾溶液后镜检（图4-47）。
（四）细胞学诊断细胞学诊断又称Tzanck涂片检查，最适用于疱疹性、病毒性皮肤病，性病和基底细胞癌皮损等。在显微镜下，这些损害的细胞涂片检查，可较快地获得比较正确的诊断。如外周血检测Sezary细胞，对明确诊断也有帮助。如单纯疱疹、水痘-带状疱疹病毒感染时，选择早期未破的水疱（不能取脓疱和痂皮），用解剖刀轻刮水疱底部，刮取后细胞镜检。将刮取物置于载玻片上，在空气中干燥，用瑞特或吉姆萨染色，见多核巨细胞。方法简单，易于掌握。
（五）梅毒螺旋体检查1.梅毒螺旋体直接检査 可取病灶组织渗出物、淋巴结穿刺液或组织研磨液，用暗视野显微镜检查，也可经镀银染色、吉姆萨染色或墨汁负染色后用普通光学显微镜检查，或用直接免疫荧光检查。
梅毒螺旋体菌体细长，两端尖直，在暗视野显微镜下折光性强，沿纵轴旋转伴轻度前后运动（图4-48）。镀银染色法示螺旋体呈棕黑色，吉姆萨染色法示螺旋体呈桃红色，直接免疫荧光检查螺旋体呈绿色荧光。镜检阳性结合临床表现、性接触史可确诊。
2.快速血浆反应素环状卡片试验（rapidplasmareagintest,RPR）
（1）原理为非梅毒螺旋体抗原血清试验。人体感染梅毒螺旋体一定时间后，血清中产生一定数量的心磷脂抗体，可用免疫学方法检测，作为梅毒的诊断筛选试验。
（2）操作方法①卡片定性试验：取50μL待检血清加入卡片的圆圈内并涂匀，用专用滴管加入摇匀的抗原一滴，将卡片旋转8分钟后立即观察结果，出现黑色凝聚颗粒和絮片为阳性；②卡片定量试验：用等量盐水在小试管内作6个稀释度，即1︰1、1︰2、1︰4、1︰8、1︰16、1︰2，每个稀释度取50μL血清加入卡片圆圈中，按定性法测定。
图4-48 梅毒螺旋体
类似方法还有性病研究实验室试验（venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL）、不加热血清反应素试验（unheatedserumreagintest，USR）、甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedserumtest，TRUST）等。
（）临床意义本试验敏感性高而特异性低。结果为阳性时，临床表现符合梅毒，可初步诊断。定量试验是观察疗效、判断复发及再感染的手段。假阴性常见于一期梅毒硬下疳出现后的2~周内、感染梅毒立即治疗、晚期梅毒或二期梅毒的前带现象（prezonephenomenon）。
前带现象：在血清学试验中，抗原与抗体呈适当比例时，可出现可见的结合反应。若抗体过多，则抗原抗体的结合不能形成大的复合物，抑制可见的反应出现，可出现于梅毒血清学试验，导致假阴性出现，将抗体作适当稀释则可有效避免。
假阳性常见于自身免疫性疾病、麻风、海洛因成瘾者、少数孕妇及老人。
.梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponemapallidumparticleagglutinationtest，TPPA）
（1）原理为梅毒螺旋体抗原血清试验。将从感染家兔睾丸中提取的梅毒螺旋体纯化，并以超声粉碎后作为抗原，以明胶颗粒为载体，此致敏颗粒与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合，产生肉眼可观察的凝集反应。
（2）临床意义阳性结果可明确诊断。类似方法有梅毒螺旋体血凝试验（treponemapallidumparticlehemagglutinationassay，TPHA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（fluorescenttreponemaantibody-absorptiontest，FTA-ABS）。
（六）淋球菌检查1.方法
（1）标本采集用含无菌生理盐水的棉拭子，伸入男性尿道2~cm轻轻转动拭子并停留5~10秒后取出分泌物；女性先用无菌脱脂棉擦去阴道内黏液，再用无菌脱脂棉拭子插入宫颈内1~2cm处，轻柔转动拭子并停留5~10秒后取出分泌物；患结膜炎的新生儿取结膜分泌物；全身播散性淋病时可取关节穿刺液；前列腺炎患者经按摩后取前列腺液。
（2）直接涂片主要用于急性感染患者。涂片2张，自然干燥、加热固定后作革兰染色，油镜下检查。
（）细菌培养标本立即接种于血琼脂或巧克力琼脂平板上，置于含5%~10%的CO2孵箱，7℃孵育24~48小时后观察结果。挑选可疑菌落作涂片染色镜检，也可用氧化酶试验或糖发酵试验进一步证实。
2.结果 涂片染色镜检可见大量多形核细胞，细胞内外可找到成双排列、呈肾形的革兰阴性双球菌。在培养皿上可形成圆形、稍凸、湿润、光滑、透明到灰白色的菌落，直径为0.5~1mm。生化反应符合淋球菌特性。
.临床意义 直接涂片镜检阳性者可初步诊断，但阴性不能排除诊断；培养阳性可确诊。
4.注意事项①取材时拭子伸入尿道或宫颈口内的深度要足够；②男性患者最好在清晨首次排尿前或排尿后数小时采集标本进行培养；③涂片时动作宜轻柔，防止细胞破裂变形，涂片厚度、固定及革兰染色时间要合适。
五、皮肤组织病理学检查皮肤组织病理学（dermatopathology）是皮肤性病诊疗中最常用的辅助检查之一，不仅对皮肤性病的诊断有重要价值，而且对疾病的分型和转归也有重要意义。
（一）皮损的选择1.应选择未经治疗的成熟皮损。炎症性皮肤性病应选择近成熟期的皮损，肿瘤性皮肤病应选择典型皮损，大疱性皮肤病及感染性皮肤病应选择新鲜皮损。环状损害应选择活动边缘部分，结节性损害切取标本时应达到足够深度，水疱或脓疱应选择初发的皮疹完整切取。
2.取材时应包括一小部分正常组织，以便与病变组织对照。
.有不同部位的多发皮损时，尽量不选择在腹股沟、腋窝、关节和面部切取标本。
（二）取材方法1.手术切取法 适用于各种要求及大小的皮肤标本，最为常用，应注意切缘锐利整齐，切口方向尽量与皮纹一致，足够深，足够大，尽量夹持切下组织的两端，以避免挤压组织影响观察。
常规消毒皮肤和局部麻醉后，按无菌操作法，用手术刀沿皮纹方向作长1cm、宽0.~0.5cm的梭形切口，刀锋沿皮面垂直，切取标本应深达皮下组织，底部与表面宽度一致。切取的标本应平放在吸水纸上，以防标本卷曲，或立即放入盛有10%甲醛溶液或95%乙醇溶液的小瓶中固定后送病理检查。
2.环钻法 只适用于较小损害，或病变限于表浅处，或手术切取有困难者。
消毒局麻后，以左手固定并绷紧局部皮肤，右手持皮肤组织钻孔器钻孔，达到一定深度后，用有齿镊小心提起组织，取小弯剪从其根部剪下，即可固定送检。压迫创口止血，加压包扎。
.削切法 较少采用，可用于脂溢性角化病等表浅皮损。
（三）标本处理标本应立即放入10%甲醛溶液中固定，特殊情况下可采用95%乙醇溶液固定。固定液体积应达到标本体积的10倍以上，大的肿瘤组织应切分成多块，以保证固定液能充分渗入。
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