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鼻咽癌在我国已经成为耳鼻咽喉恶性肿瘤的主要癌种和病死因素，而针对EGFR的靶向治疗可使鼻咽癌患者获益[1]。西妥昔单抗可与细胞表面的EGFR特异性结合，并竞争性阻断EGFR和其他配体的结合，阻断细胞内EGFR信号转导途径，从而干扰肿瘤的生长、侵袭和转移[2]。尽管靶向药物疗效明显，却也带来了新的不良反应。西妥昔单抗最常见的不良反应为皮肤反应，包括皮疹、手足综合征等，这不但会显著影响患者生活质量和药物耐受，还会使治疗中断。临床药师通过对该病例进行分析，希望能给予临床更多的参考意见。
1病例介绍
病史资料及治疗过程
患者，男，37岁，身高：cm，体重：62kg，体表面积：1.67m2，ECOG：0分。
患者鼻咽癌诊断明确，既往行“多西他赛+奈达铂”方案化疗2周期，因病情控制欠佳，遂调整方案为“紫杉醇（白蛋白结合型）mg+卡铂mg+西妥昔单抗mg”。化疗1周后患者面部出现痤疮样皮疹伴轻度瘙痒，查体患者颈部包块较前稍缩小，提示抗肿瘤治疗方案有效。继续行“紫杉醇（白蛋白结合型）mg+西妥昔单抗mg”方案抗肿瘤治疗，化疗后第3天患者面部仍见痤疮样皮疹伴轻度瘙痒，予以氯倍他索乳膏涂患处。化疗后第5天患者颜面部可见痤疮样皮疹，诉皮疹区瘙痒，换用醋酸地塞米松软膏对症处理后症状好转。继续行西妥昔单抗mg治疗，患者皮疹症状加重，颜面部痤疮样皮疹较前增多，口腔内可见点状溃疡，予以醋酸地塞米松软膏和外用重组人酸性成纤维细胞生长因子促进口腔黏膜恢复等对症处理后症状逐渐好转。?
2讨论
2.1痤疮样皮疹不良反应事件分析
上述化疗方案中，紫杉醇（白蛋白结合型）主要不良反应为脱发、中性粒细胞减少、感觉神经毒性、肌肉痛/关节痛等。卡铂主要不良反应为骨髓抑制、周围神经毒性、耳毒性、其过敏反应（皮疹或搔痒）一般发生于用药后几分钟之内。西妥昔单抗主要不良反应为痤疮样皮疹、皮肤干燥、瘙痒、黏膜炎等。有研究表明西妥昔单抗单用组出现I-IV度痤疮样皮疹的发生率为5.2%-16%[3]，大多在用药1周内出现。本例患者在首次使用西妥昔单抗后1周面部开始出现痤疮样皮疹伴轻度瘙痒，用药与不良反应有合理的时间关系。痤疮样皮疹为该药已知的不良反应，对症处理后好转，再次使用皮疹症状加重。因此判断该病例出现的痤疮样皮疹为西妥昔单抗所致，关联性评价为“肯定”。
2.2西妥昔单抗所致痤疮样皮疹的机制
EGFR在表皮的角质形成中皆有表达，包括细胞上皮、皮脂腺、外分泌腺及毛囊细胞上皮，其在皮肤的基底层、基底上层以及外毛根鞘在未分化的角质形成细胞中表达量最多。能够刺激表皮细胞生长、抑制炎症的发生，保护细胞抵抗紫外线相关损伤，并促使创面早期愈合[4]。而西妥昔单抗的应用阻断了细胞内EGFR信号转导途径，有研究表明[5]：外源的EGFR阻断剂可以影响角质形成细胞的增殖、转移、分化和黏附，最先出现的皮肤病理改变为T淋巴细胞在毛囊漏斗部浸润，随后引起浅表毛囊周围炎、毛囊口角化、化脓性毛囊炎或表皮棘层松解伴稀疏的中性粒细胞浸润，微脓疡形成，进而导致皮肤毒性(如皮疹)的发生。同时EGFR信号通路的阻断还会引起角质形成细胞释放的炎症趋化因子增多，炎症趋化因子可募集单核细胞、树突状细胞、淋巴细胞等炎性细胞，加重皮肤的炎症反应，引起痤疮样皮疹的发生[6]。
2.3西妥昔单抗相关性皮疹与疗效的关系
基于西妥昔单抗导致的皮疹发生与皮肤EGFR信号通路阻断有关，有文献报道皮疹的发生和严重程度与西妥昔单抗疗效成正相关，是否发生痤疮样皮疹可以作为一个重要的临床预后指标。研究结果表明出现痤疮样皮疹的患者使用该药抗肿瘤的有效率最强，且皮疹的严重程度预示着缓解率升高和生存期延长[7]。因此考虑该患者对西妥昔单抗敏感，疗效较好，应积极予以对症处理，避免停药。
2.4痤疮样皮疹的处理
化疗药毒副反应分级标准——NCI-CTCAE标准对药物所致皮肤不良反应的评定和分级标准中指出，2级皮肤毒性的主要表现有散在斑疹、丘疹、红斑，伴瘙痒或其他相关症状。结合患者情况考虑不良反应为2级皮肤毒性。对于2级皮肤毒性不需调整西妥昔单抗剂量，可局部使用含1%氯林可霉素、3%红霉素以及0.75%-1%甲硝唑的乳膏，一天两次；严重者可口服米诺环素或多西环素mg，一天一次，持续至少4周[8]。对于瘙痒明显者可在皮疹部位使用氢化可的松软膏或炉甘石洗剂，并口服氯雷他定。本次该患者前后予以氯倍他索乳膏及醋酸地塞米松软膏涂抹患处，痤疮样皮疹逐渐减少，瘙痒缓解，临床药师分析以上治疗有效，应用合理。
2.5药学监护及教育
嘱患者在氯倍他索乳膏和复方醋酸地塞米松软膏使用时应避免涂抹在面部皮肤折皱部位，以免造成皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。若用药部位出现烧灼感、红肿等情况应立即停药，并将局部药物洗净。同时，嘱患者治疗期间还需注意避免接触皮肤刺激物，避免暴露在阳光下，温水淋浴，保持衣着宽松。
3总结
随着西妥昔单抗在上皮源性肿瘤中应用的逐渐增加，其不良反应也逐渐受到重视，尤其以发生率最高的皮疹最受
